Het is zeer droevig als een
slachtoffer komt te overlijden als gevolg van huiselijk geweld en/of
kindermishandeling. De betrokken collega’s vragen zich vaak af wat ze anders en
beter hadden kunnen doen om het te voorkomen. Tegelijkertijd weten we met
elkaar dat we helaas dit soort incidenten niet voor honderd procent kunnen
voorkomen.
Wanneer we met een dergelijke dramatische gebeurtenis te maken krijgen, is het voor
Veilig Thuis ook belangrijk om de casus met elkaar te evalueren en van te leren
voor de toekomst. Naast de interne evaluatie heeft Veilig Thuis ook de
calamiteit met dodelijke afloop gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugdzorg (IGJ) omdat we ook graag antwoord willen hebben op de vraag “hadden
wij het in deze casus beter kunnen doen”?
Het toezicht Sociaal Domein heeft n.a.v. de melding in samenwerking met de lokale WMO-toezichthouder in de afgelopen periode onderzoek gedaan naar de calamiteit. Veilig Thuis heeft meegewerkt en informatie aangedragen voor het onderzoek. De samenwerking met de Inspectie en alle andere partners was meer dan waardevol omdat Veilig Thuis hiermee zicht heeft gekregen op wat er vooraf in de casus gespeeld heeft voordat een melding bij Veilig Thuis gedaan is.
Citaat van een medewerker Veilig Thuis:
“Als ik alle informatie had die ik tijdens de bijeenkomst van alle professionals heb meegekregen dan hadden wij als Veilig Thuis een betere veiligheidsinschatting kunnen maken. Wij wisten heel weinig waardoor het leek dat het een incident betrof”.
De conclusie naar aanleiding van alle gesprekken is dat Veilig Thuis niet de informatie had om de zaak als urgent aan te merken. Daarnaast is Veilig Thuis in de laatste fase van de calamiteit betrokken geraakt en heeft daarom geen noemenswaardig rol in deze casus. De betrokkenheid van Veilig Thuis had in een eerder stadium georganiseerd kunnen worden om een goede veiligheidsinschatting te maken en hierop maatregelen te nemen.
De inspectie constateerde een
drietal leerpunten voor de gemeenten en andere betrokken partijen.
Veilig Thuis wil graag bijdragen aan de samenwerking met de gemeenten en de betrokken
partijen om te zoeken naar oplossingen om beter te kunnen acteren in geval van
voorkomende situaties.
De inspectie heeft de volgende aanbevelingen gedaan:
- Volwassenen met complexe problemen op meerdere leefgebieden dienen de zorg en ondersteuning in samenhang te ontvangen. De betrokken professionals hebben de personen in kwestie onvoldoende in relatie tot elkaar gezien en behandeld: er was weinig tot geen sprake van één huishouden, één plan. Daarmee is onvoldoende rekening gehouden met de invloed die beide personen op elkaar hebben.
- Het is van belang om de regie te organiseren voor complexe casussen als deze, zowel op proces- als casusniveau. De toezichthouders constateren dat de regie in deze casus niet adequaat was belegd.
- Signalen van onveiligheid moeten leiden tot actie en terugkoppeling bij professionals. In deze casus is onvoldoende gehandeld op signalen van onveiligheid en hebben partijen niet allen de beschikbare escalatiewegen bewandeld om de veiligheid te garanderen.
Organisatie Veilig Thuis
Veilig Thuis is het advies- en meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling. Stichting Veilig Thuis Noord Oost Gelderland werkt voor de gemeenten Aalten, Apeldoorn, Berkelland, Bronckhorst, Brummen, Doetinchem, Elburg, Epe, Ermelo, Harderwijk, Hattem, Heerde, Lochem, Montferland, Nunspeet, Oldebroek, Oost Gelre, Oude IJsselstreek, Putten, Voorst, Winterswijk en Zutphen.